考验6
今天的罪魁祸首——黄大夫, 战战兢兢地敲门。
“陈院长，我是黄宏。”
“进来。”
他往前紧走几步，站在郑大夫刚才的位置上, 很小心很认真很诚恳地说：“陈院长，我错了。”
“错哪儿了？”
“我看了患者带来的血尿常规和b超检查后，就先认定了她是输尿管结石了。然后后面的查体和治疗等，我都按输尿管结石去治的。”
“你去做查体了吗？”
“去了。我带实习生一起去的。还在实习生检查一遍后, 我又查了一遍。”
陈文强知道小黄不可能在这里说假话，但他决定好好考考小黄。于是他便问：“这个腹痛患者, 如果没有b超, 也没有一个血尿常规，你在门诊接诊时要考虑那些疾病？典型不典型的, 按照重要的次序、发生的几率来回答。”
陈文强一语完毕, 小黄的脸上就见了汗。腹痛啊, 涉及的疾病太多了……
“怎么, 你答不出来？” 陈文强脸罩寒霜, 神色不善地盯着小黄。对小黄来说，陈院长这样的神态，似乎有琢磨从哪儿下手剖了自己的倾向。
“我, 我，我答的次序可能不对。”小黄在陈文强的逼迫性目光里无处可遁。眼看着陈文强越来越不耐烦了，他只好说道：“根据查体症状, 我首先会怀疑泌尿的结石, 因为她除了有腹部的压痛, 还有肾区的叩痛。”
“行了，你别管次序了。你把腹痛会涉及到的疾病都答一遍。”
小黄呆若木鸡。
太多的疾病会出现腹痛的症状了。
“腹部实质脏器和空腔脏器的病变，都能够引起腹痛。嗯，心梗也会出现腹痛的症状。还有妇产科的急腹症。”小黄想起前几天的人工血管置换。“嗯，还有血管方面的，腹主动脉夹层破裂。还有肠系膜血管栓塞……”
……
小黄慢慢找回自己的思维，按发生疾病的学科分类，回答了小十分钟。
“这么多，常见的就十几种，你凭什么就认定是泌尿系结石呢？单一个肾区可能的叩痛，我记得病历上记着的是（±），没错吧？”
“是。”
*
“遇到腹痛患者，首先考虑有无危机生命的情况。首先是实质或空腔脏器的破裂穿孔等，这个你刚才说多了。主动脉夹层，典型不典型的都有腹痛背痛。遇见过吗？”
“没有。”小黄摇头。自己从普外去进修泌尿专科，然后回来就在原来的创伤外科。就是省院接诊到主动脉夹层，也轮不到自己上手去查体啊。那还不得怕自己按重了，导致夹层破裂了？
“其次是心梗。可能模拟出任何腹痛和背痛的症状出来，但多伴有呕吐。”陈文强按着非创伤性急腹症的重要次序，耐着性子给小黄补课。
“除了这两个会立即要命的疾病，你就要注意妇产科的也是要命急腹症。宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。但妇产科的女性患者，你多问几句月经史，月经量的改变，都有助于鉴别诊断。”
……
陈文强给小黄讲了一刻钟。
“谢谢陈院长，我都记住了。”
*
“然后咱们再说到今天这个患者，你不能排除心梗的可能，你有给她做心电图检查吗？不能排除急性胰腺炎，你有给她验血尿淀粉酶吗？腹部ct也没有做。什么都没有，你就敢凭着一个b超结论，信了外院转诊过来的诊断，信了门诊的诊断。
你是不是胆子太大了？
咱们不说外院的门诊诊断正确率，只说咱们医院门诊诊断的正确率，误诊率是在50%以上的。你哪来的底气敢直接用门诊诊断？”
有关门诊误诊率的事情，小黄早就有听说，但他真没想到这个比率会经陈文强的嘴，就这么不加掩饰地直接说出来。
他有些茫然，但还是把自己当时的想法说出来：“因为门诊收患者住院的人是主治医师……”
陈文强打断他：“门诊是谁收患者住院不重要。今天的这患者，哪怕收她住院的人是副主任医师，你也不能相信他们会做到百分百的正确。不然患者住到科里了，还用着再细问病史、再做细致的查体和相关的辅助检查吗？”
是啊！
小黄突然有一种醍醐灌顶的明悟。他知道自己错在哪里了，看着门诊的入院诊断，没加怀疑地按着门诊诊断去进行下一步诊疗了。
而小黄的神情一点也没错过地落在了陈文强的眼里。他闭上眼睛不忍去看小黄的蠢样子。但等他再睁开眼睛的时候，他的脸上和眼睛里就多了一丝温和。
“小黄，咱们是外科大夫，虽然依靠手术刀治病，但临床诊疗决策在大脑，你得首先建立正确的临床思维，像这个患者，虽然按结石收进来了。你要当作门诊诊断不存在的想法。先确定这患者是内科疾病、还是外科疾病，抑或是妇产科的事儿。”
“是。”
“你是住院医师，去找科里的住院总、主治医师帮你看一眼，明确诊断是否正确不丢人。而且科里专门设置了24小时负责的住院总，就是为了查缺补漏的。”
“是。”
“回去你把腹痛这个症状能涉及的全部疾病，按照炎症、梗阻、穿孔、动力性，包括血管源性的分类，认真地总结一遍，要完全，要有诊断依据和鉴别诊断，不要遗漏辅助检查。周一的早晨交给我。”
“是。”
“你回去还要写一份检查。认真检讨为什么先入为主、自己没有深入的独立思考。周一一起交上来。”
“是。”
“记得明天早晚去icu看患者。”
“是。”
“你回去吧。”
小黄没想到自己这么容易就过关了，他朝陈文强微微躬身，然后脚步轻快地离开了。
*
陈文强看着他年轻的背影叹息：毕业就去普外，在不了解省院外科主任行事风格的情况下，听着是好事儿，先打好外科基础。可哪个人会想到普外程主任把持手术的“阴暗”心理，带得整个普外科的其他人都一个模子地做事儿。
哼！层层把持手术，完全没有传、帮、带新人的自觉认识。导致这几年分进来的大学生，除了谢逊这一个天赋卓绝的脱颖而出，其他人简直都没眼看了。
都是被程主任耽误的！
虽然人死帐烂，但是死人留下的烂摊子，自己还得给收拾利索了。陈文强按揉双侧的太阳穴，头疼不已。这些个年轻大夫的工作习惯，自己要一点点去纠正——比带一个刚毕业的大学生还累。
陈文强想到这里就要了交换台总机：“我是陈文强。给我接普外梁主任、胸外石主任、骨科王主任、还有急诊科向主任，他们几家的电话。”
电话很快通了。
“喂，我是陈文强，跟你们说一下今天十二楼的病历。”陈文强噼里啪啦地把病史以及病房接诊的小黄意见等说给他们几个。
然后，王主任先开口说：“老陈，这跟骨科没关系吧？”
向主任也同时问：“老陈，患者是在门诊就诊的、还是急诊这面就诊的？”
梁主任没想到这电话是多方通话，他等王主任和向主任俩说完了，才想开口呢，就听陈文强说：“不是跟你们有没有关系的事儿，而是年轻大夫的工作习惯。对上级医师的信服是应该有的，但盲目相信上级医师，具体到今天这个患者，就因为有相信门诊诊断的习惯，才出现了今天这样的事儿。”
说起相信上级医师诊断的话，三人立即都觉得自己明白陈文强打这个电话的意思了。又是王主任先开口了。
“老陈，相信上级医师是应该的。可是吧，”王主任想说得相信自己这样的，但是话到嘴边了，他却改成：“但这盲目也不应该。”
“这不废话么，什么时候相信是应该的，什么时候相信是盲从？老王，你给我说个道道出来。”
向主任从到急诊科，每每想到王主任捡了一个大便宜，还是自己双手送上去的，他就气得不得了。但是几次开会，王主任都避其锋芒，让他想朝王主任发火也找不到借口。如今在电话里逮着了，他岂肯就这么放过去？
梁主任适时插话道：“要不咱们去趟十二楼吧。反正在家里闲着也是闲着。当面好说话。”
陈文强也意识到在电话里有向主任搅合可能要误事，立即说：“那就给你们十五分钟走过来。”然后他把电话撂下了。
忙音传到向主任的耳朵里，向主任顿时有使劲儿高举的棒子落空，还差点儿闪到腰的感觉。他气哼哼地扣下电话机，决定一会儿跟老王好好掰扯掰扯。那家伙是不是当了两个多月的主任，忘记要跟着自己统一步调了？
*
石主任放下电话就换衣服。
他老伴儿见他才沉着脸回来吃了饭、放下筷子就听电话后脸色变得更沉郁，现在又撂下电话还要往外走，就追着他问：“老石，是医院有什么事儿了？”
“嗯。科里有个小大夫误诊了，但患者没事儿。你不用担心的。我过去跟陈院长碰个头。”
“是你们科谁？小黄还是小郑？”
心胸外科的这些年轻大夫，都到石主任家来过，还都是医大毕业的，石主任老伴儿对这几个年轻人的感觉都很好。对李敏和潘志，因为是邻居的缘故，更熟悉一些。
石主任就笑着与老伴儿逗趣：“你怎么不猜是小李和小潘？”
“要是他俩啊——”石主任老伴儿笑着说：“他俩要出事儿就不是小事儿了。你不可能回来吃了晚饭再去啊。”
好有道理。
“是小黄。他把宫外孕当输尿管结石了。”
“哎呦，患者没事儿吧？” 石主任老伴儿惊讶。
“没事儿，下班前刚做完了手术。”
“没事儿就好。那你可要好好跟陈院长说，小黄那孩子年轻，难免经验不足，千万别一棍子打死。咱们家小石头今年毕业的，你说是不是？”
“嗯嗯，你放心，我知道轻重的。”
两口子在自家门口唠了这么一会儿，等石主任下楼的时候，正好看到梁主任等人前后相衔走过来。于是他站住了，等他们一起走。
“老石，怎么回事儿？”
虽然陈文强讲了一些，但肯定不会很详细。十二楼的患者，当然要问他了。
“那患者中午入院……晚上下班前查房发现的。”石主任坦承出事儿的缘由。同时也唏嘘：“这要是没有晚查房，或许我让人各看各的，没准小黄会再给患者一支654-2。”
梁主任看着石主任说：“老石，你好福气啊。”
石主任点头。
向主任和王主任也都明白，再给一支654-2，患者腹痛的症状被掩盖，可能等人休克了都不知道呢。
王主任神色一凛，然后在向主任看过来时说：“老石，下周我得学你，不能让他们自己看自己的了。”
向主任立即说：“老王，看把你能的，你还能不能行了？胸外和骨科的人员组成、患者数量是一样吗？ 120张床位，你自己管了所有的患者啊。”
梁主任给圆场道：“主治医师以上的人不用管。住院大夫拿的床，还是应该去看看。尤其是才工作没多久的。”
王主任虽性子软和，但她如今骨科主任的位置牢固，早不是听喝岁月表现了，他幽幽地补了一句：“去年十一创伤外科的那事儿，主管的大夫是主治医师。”
梁主任气得翘胡子，气咻咻道：“你这个好赖不分的，就欠老向收拾你。”
向主任得意一笑。
“那不同，那是有心算无心。”石主任为杨大夫辩白一句。
“那也有主任没认真的缘故在。”向主任一刀见血。
这话不仅是涉及张正杰的查房了，还涉及了值班的李主任和谢逊。然后，然后几人都不说话了。
电梯到了，梁主任率先进去。等电梯上行的时候，他看王主任皱眉的可怜样，就说：“120张床位每天巡查一遍是不可能的。普外这边我没分医疗小组，但老卞、老许和谢逊的患者，是由他们自己负责的。”
王主任满脸的羡慕：“你们普外科的实力是全院最强的。一科四个副主任医师，再加上那两个资深的主治医师，啧啧……”
“普外科的患者也最多、最复杂啊。”
这是实情。连喜欢抬杠的向主任都没反对。
电梯到了，石主任按住开门的按钮，让三位比自己年龄大的主任先行。
向主任出了电梯，回头对石主任说：“老石，你们科没有那么多副主任医师，让潘志这样的主治医带医疗小组也不现实，你倒不如让杨卫国帮你担一部分。指望陈院长，你是指望不上的。”
几个人说着话进了主任办公室。陈文强恰好从敞开的办公室门，听见向主任的最后一句话。他开口就问：“老向，你说什么指望不上我？”
“说老石呢。十二楼的患者，指望不上你帮他管呗。”
那确实是指望不上。陈文强还要指望石主任帮自己管十一楼呢。
向主任把陈文强的沉默当成了服软，他再接再厉道：“老陈，省院从你管外科、管医疗，发生了天翻地覆的变化。要我说你这一年多的进步太快、步子太大了，你小心扯着蛋。你看咱们医院，除了普外科还好点儿，剩下的你那脑外、老石的胸外，就是骨科现在都不乐观。”
陈文强对向主任这样的捅刀实话，虽很不舒服但也没有否认。他揉捏着十根指头说：“这是历史遗留问题，我有什么办法？我也不能因为这些让省院错过发展的机会。不过呢，就要你们几个主任更辛苦一点儿，把各自科里的患者都看好。”
王主任则说：“老陈，要不你把老许给我调到骨科吧？虽然骨科主治医师还有几个，但我还是放心不下啊。”
陈文强立即摇头：“这事儿你想都不用想，没可能的。普外那边的患者多，病情也比骨科复杂，我不会把老许调给你的。我喊你们过来不是为了商调哪个人，而是为了研究从谢逊之后，咱们外科进来的这些大学生，他们的临床思维，他们的工作习惯，还有该怎么扭转他们现有的临床思维、纠正他们的工作习惯，该怎么才能让他们早日踏上一个合格的临床大夫成长道路。
嗯，这中间不能不提怎么才能让他们既服从上级医师而又不盲从。”
*
儿科吴主任家里，皱着眉头的吴主任在翻书。
“怎么了？”坐在他对面看书的范主任问。
“小凤的一个患儿，7岁，慢性腹痛三个月了，该做的检查都做了，但就是查不出病因。”
范主任放下再看的《最新临床用药指南》，等老伴儿往下说。
“春节前，家长带着孩子来门诊，那时候还怀疑孩子是不喜欢、不适应上学。但随着过年期间，那孩子还是腹痛到食欲开始受影响了，家长才正视起此事来。”
“一点头绪也没有？”
“差不多吧。我准备给患儿做骨髓穿刺了。”
“怀疑是什么？”
“ct看到肠系膜上有可疑的淋巴结。胡主任给做了增强后，怀疑是淋巴瘤。但没有三个月前的正常腹部ct片对比，但尚不能定义为肿大。但是没有脾大，也没有全身其他淋巴结肿大的特征。”吴主任为难：“也不能开腹去取淋巴结做病理。我只能先做个骨髓穿刺。”
范主任想了想说道：“谢逊要的腹腔镜昨天到了，要不看看能不能拥护腹腔镜把这淋巴结取下来呢？”
吴主任皱到一起的眉毛立即就松开了。他高兴地说：“我问问他。若是能取出来那个淋巴结做个活检，是不是淋巴瘤也就明确了。”
吴主任去厅里给谢逊打电话。
“小谢啊，我是儿科老吴。”
“啊，吴主任。有什么事儿你吩咐。”谢逊的姿态放得很低，盖因他儿子谢宝宝没少麻烦吴主任。
“是这样的，我这面有个7岁的患儿……”吴主任细细说了病史，然后说：“我们家老范说腹腔镜到了。我想问你能不能把这个淋巴结取出来做病理？”
“我得先看看ct片子才能答复你。”
“好啊，那我现在回科里给你取片子去。”
“不用。我明天值白班，我过去你们儿科看片子了。八点半，可以吗？我要先查房的。”
“可以可以，那我明早8点半在科里等你。”
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十二楼的主任办公室，陈文强把自己的意图说完以后，包括梁主任在内都沉默了。有些人能教会，有些人的话，已经形成的思维习惯还真就不好改。
石主任想了一会儿说：“老陈，我先说说我的看法。不到之处，你们大家提意见啊。”
“好，你说。你在附属医院干了二十多年，你的教学经验是我们省院首屈一指的。”
石主任谦虚了一下，才接着说：“我觉得年轻大夫的盲从行为发生，与本身的基础知识不够牢固有关。解决的办法就是考试。医学院的教材，是顺着人体的器官系统划分，按着分科疾病学的。咱们考试呢，就换个法子，横着考，按照症状考。一个症状有时候会涉及多个器官、系统。”
向主任立即就说：“老陈，我觉得老石说得有道理。考多了，书本的知识自然就牢固了。比如今天这个腹痛，拿来考住院大夫就很不错。通常的诊疗思维是要先考虑常见病、多发病的，但在急诊科处理急症的时候，我们先要排除的是要命的那几种。剩下的那些可以容空儿慢慢检查。”
梁主任也赞成：“单挑一个症状考容易，背书背得好就能过关。咱们还可以组合症状来考。比如：无痛性进行性梗阻性黄疸伴胆囊肿大，诊断就提示胰头癌。这样的组合多了，让年轻人在头脑中形成一个网络，不同的组合他们也都能第一时间想到最可能的诊断，这样也有助于年轻大夫快速提高诊断水平。”
“考题应该把症状和体征结合起来靠，加上鉴别诊断、辅助检查。我看要不就从病案室抽调以前的疑难病例，尤其是全院会诊的那些。”
“那是考你的。你拿来考那些住院大夫，还嫌他们错少了？错太多了会影响他们的自信心。”
“只有错了才会长记性。要不你去问问今天那个小黄，再遇到急腹症，他会不会错。”
“他可能口头会答对。但实际做起来是另外一回事儿。咱们上班三十年了，这些年急腹症的陷阱谁敢说自己没掉进去过？”
看吧，好好讨论工作呢，刚出来点儿眉目，就开始拌嘴了。